Το σάρκωμα Kaposi (ΣΚ) εμφανίζεται ως πολλαπλός, ιδιοπαθής, αιμορραγικός όγκος και είναι μια πολυεστιακή συστηματική αγγειακή νεοπλασία που προσβάλλει εκτός από το δέρμα, τους βλεννογόνους και άλλους ιστούς.
Χαρακτηρίζεται από πολυμορφία κλινικών βλαβών, προσβολή οποιουδήποτε εσωτερικού οργάνου και βλεννογονοδερματικές ιώδεις οιδηματώδεις βλάβες. Οφείλεται σε κάποιο βαθμό ανοσοανεπάρκειας. Ο ανθρώπινος ερπητοιός τύπου 8 (HHV-8) συμμετέχει στην αιτιοπαθογένεια της νόσου, χωρίς αυτή να είναι πλήρως διευκρινισμένη.
Ευμεγέθης όγκος πτέρνης.
Κλινικοί Τύποι:
i. Κλασικό ή Σποραδικό ΣK: Παρατηρείται κυρίως σε άνδρες ηλικίας μεγαλύτερης των 60 ετών, προερχόμενους από την Ανατολική και Νότια Ευρώπη, καθώς και τους Εβραίους Ashkenazi. Προσβάλει συχνότερα τα κάτω άκρα, λεμφαδένες και εσωτερικά όργανα, ενώ είναι βραδέως εξελισσόμενο. Η μέση επιβίωση είναι 10-15 χρόνια.
ii. Αφρικανικό ενδημικό ΣK: Προσβάλει παιδιά και νεαρούς ενήλικες (Η μέση επιβίωση είναι 2-3 χρόνια και 5-8 χρόνια, αντίστοιχα). Υπάρχουν τέσσερις κλινικές μορφές:
A. Οζώδης τύπος: μοιάζει με το κλασικό σάρκωμα Kaposi και διατρέχει καλοήθη πορεία.
B. Πορφυρός-Εξανθηματικός τύπος: θεωρείται πιο επιθετικός τύπος, χαρακτηρίζεται από οζώδεις βλάβες που συχνά επεκτείνονται στο υπόδερμα, μύες και οστά.
C. Διηθητικός τύπος: ακόμα πιο επιθετικός τύπος με ταχεία επέκταση και προσβολή δέρματος, βλεννογόνων και εσωτερικών οργάνων.
D. Λεμφαδενοπαθητικός τύπος: προσβάλει κυρίως λεμφαδένες και εσωτερικά όργανα σε παιδιά και νεαρούς ενήλικες.
iii. Ιατρογενές Σάρκωμα Kaposi. Είναι σπάνιο και εμφανίζεται σε ασθενείς που βρίσκονται σε ανοσοκαταστολή, είτε λόγω μεταμόσχευσης νεφρών ή άλλων συμπαγών οργάνων (συνήθως 16,5 χρόνια μετά), είτε λόγω κακοήθειας, οπότε βρίσκονται σε χρόνια θεραπεία με κυτταροτοξικά χημειοθεραπευτικά. Οι βλάβες συνήθως υποχωρούν μετά τη διακοπή των ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων.
iv. Σάρκωμα Kaposi σχετιζόμενο με HIV. HIVθετικά άτομα έχουν 20000 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο ανάπτυξης σαρκώματος Kaposi σε σχέση με τον γενικό πληθυσμό και 300 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο σε σχέση με άτομα σε ανοσοκαταστολή. Πρόκειται για HIV-καθοριζόμενη ασθένεια, που εξελίσσεται ανάλογα με τον αριθμό των CD4+ κυττάρων, κατά κανόνα ταχέως, και εμφανίζει εκτεταμένη συστηματική προσβολή. Είναι το πιο συχνό ευκαιριακό νεόπλασμα που σχετίζεται με HIV λοίμωξη (επίπτωση 18% στον πληθυσμό αυτό).
Κλινική Εικόνα
Οι βλάβες, ανάλογα με την εντόπιση, δίνουν διαφορετική κλινική εικόνα.
i. Δέρμα: Το ΣΚ ξεκινά ως ψηλαφητή εκχυμωτική κηλίδα που εξελίσσεται σε υπόσκληρη βλατίδα, πλάκα, οζίδιο και όγκο, όταν οι βλάβες συρρέουν. Η έναρξη είναι ετερόπλευρη και στη συνέχεια αναπτύσσεται αμφοτερόπλευρα. Το χρώμα των βλαβών είναι ερυθρό-ιώδες ή καστανό με πρασινωπή άλω, λόγω αιμοσιδηρίνης. Οι βλάβες είναι συνήθως ασυμπτωματικές, αλλά μπορεί να εξελκωθούν και να αιμορραγήσουν με κατάληξη την εφελκιδοποίηση ή να προσβάλουν εν τω βάθει λεμφαγγεία και λεμφαδένες και να οδηγήσουν σε σύστοιχο λεμφοίδημα. Εντοπίζονται κυρίως σε άκρα πόδια, άκρα χέρια, κνήμες και πρόσωπο (ράχη ρινός, περιοφθαλμικά, αυτιά, τριχωτό κεφαλής), σπάνια στον κορμό.
ii. Βλεννογόνοι: Ιώδεις κηλίδες, βλατίδες ή οζίδια σε υπερώα, σταφυλή, φάρυγγα, ούλα, γλώσσα είναι τα πιο συχνά ευρήματα, μπορεί να προκαλέσουν άλγος και δυσφαγία και παρατηρούνται κυρίως σε HIVθετικά άτομα με CD4+ <200/μl. Σπάνια παρατηρούνται βλάβες στους επιπεφυκότες.
iii. Λεμφαδένες: 100% προσβολή λεμφαδένων παρατηρείται σε ασθενείς με τον λεμφαδενοπαθητικό τύπο του Αφρικανικού ενδημικού ΣΚ και 50% σε ασθενείς με το HIV σχετιζόμενο ΣΚ.
iv. Εσωτερικά όργανα: οι βλάβες είναι συνήθως ασυμπτωματικές.
I. Ουροποιογεννητικό: (προστάτης, πέος, όσχεο, σπερματοδόχες κύστεις). Πιθανό να προκληθεί απόφραξη.
II. Πνεύμονες: οι πνευμονικές διηθήσεις είναι πιθανό να προκαλέσουν βρογχόσπασμο, δύσπνοια και προϊούσα αναπνευστική ανεπάρκεια, με υψηλό ποσοστό ταχείας θνησιμότητας.
III. Πεπτικό: αιμορραγία και απόφραξη μπορεί να παρατηρηθούν.
IV. Άλλα: μπορεί επίσης να προσβληθούν καρδιά, εγκέφαλος, νεφρά, επινεφρίδια, ήπαρ, σπλήνας, οστά.
v. Άλλες κακοήθειες: Μπορεί να συνδυάζεται με άλλες πρωτοπαθείς ή δευτεροπαθείς κακοήθειες (Hodgkin, non-Hodgkin, ΧΛΛ, πολλαπλούν μυέλωμα, κ.α.)
Διαφορική Διάγνωση
Διαφοροδιάγνωση θα πρέπει να γίνει από δερματίτιδα εκ στάσεως, εκχύμωση, μελανινοκυτταρικό σπίλο, δακτυλιοειδές κοκκίωμα, δερματοϊνωμα, πυογόνο κοκκίωμα, αιμαγγείωμα, σπογγοειδής μυκητίαση, σαρκοείδωση, λεμφαγγείωμα.
Διάγνωση
Χαρακτηριστικό είναι το χρώμα και η εντόπιση των βλαβών (η διάγνωση τίθεται κλινικά κατά 80%)
Η ιστολογική εξέταση είναι απαραίτητη για να τεθεί η διάγνωση. Οι βλάβες αφορούν το μεσαίο και το κατώτερο χόριο και διακρίνονται σε 3 στάδια:
i. Στάδιο Κηλίδας: στο δικτυωτό χόριο παρατηρείται φλεγμονώδης διήθηση από λεμφοκύτταρα και υπερπλασία μικρών και ανώμαλων χώρων που περιβάλλονται από ενδοθήλιο γύρω από αγγεία και εξαρτήματα δέρματος.
ii. Στάδιο Πλάκας: ατρακτοειδή κύτταρα σχηματίζουν αγγειακούς διαύλους στο χόριο. Παρατηρείται εναπόθεση αιμοσιδηρίνης και έντονη φλεγμονώδης περιαγγειακή διήθηση.
iii. Στάδιο Οζιδίων: μέσα σε αγγειακούς χώρους παρατηρούνται συγκεντρώσεις άτυπων ατρακτοειδών κυττάρων, νεκρών κυττάρων και ερυθρών αιμοσφαιρίων.
H καλλιέργεια υλικού και η α/α θώρακος θα βοηθήσει στη διαφορική διάγνωση από δευτεροπαθή λοίμωξη και πνευμονία από Pneumonocystis Carinii.
Θα πρέπει να γίνεται ορολογικός έλεγχος (για πιθανή HIV λοίμωξη) καθώς και κλινικοεργαστηριακός έλεγχος για τυχόν συνύπαρξη άλλης κακοήθειας (α/α θώρακος, οστών, ΓΕΣ, CT θώρακος-κοιλίας, έλεγχος πεπτικού, σπινθηρογράφημα οστών, βιοψία λεμφαδένων, μυελού οστών, τυποποίηση HLA)
Θεραπεία
Βασικός στόχος της θεραπείας είναι η αντιμετώπιση των συμπτωμάτων και όχι η ίαση.
1. Ακτινοθεραπεία: ενδείκνυται σε μεγάλες βλάβες άκρων και στοματοφαρυγγικής κοιλότητας, εντοπισμένη λεμφαδενοπάθεια, αρχόμενες αγγειακές κηλίδες.
2. Κρυοχειρουργική: ενδείκνυται σε μελαγχρωματικά οζίδια και κηλιδώδεις βλάβες προσώπου, άκρων και κορμού.
3. Laser: παλμικό laser χρωστικής χρησιμοποιείται σε μικρές επιφανειακές βλάβες.
4. Διαθερμία: αποτελεσματική σε εξελκωμένες, αιμορραγικές και οζώδεις βλάβες.
5. Ενδοβλαβική έγχυση βινμπλαστίνης, βινκριστίνης και μπλεομυκίνης: ανταποκρίνονται καλά βλάβες στο στάδιο των βλατίδων, δέρματος και στοματικού βλεννογόνου.
6. Ενδοβλαβική έγχυση σκληρυντικών παραγόντων, IFN-α, ανασυνδυασμένου GM-CSF.
7. Χειρουργική αφαίρεση μισχωτών βλαβών
8. Συστηματική ανοσοθεραπεία (IFN) – ενδοφλέβια χημειοθεραπεία; έχουν χρησιμοποιηθεί η αδριαμυκίνη, βινμπλαστίνη, δοξορουμπικίνη, ετοποσίδη, πακλιταξέλη και συνδυασμοί με βινκριστίνη, μπλεομυκίνη και αδριαμυκίνη ή ιντερφερόνη-α και ζιδοβουδίνη. Η θεραπεία αυτή αφορά κυρίως εκτεταμένη δερματική νόσο, εντοπισμένη επιθετική και ταχέως εξελισσόμενη νόσο.
9. Εναλλακτικές πειραματικές θεραπείες: Υπό αξιολόγηση βρίσκονται η τοπική θεραπεία με Doconasol, ρετινοειδή, iv Paclitaxel, Gemcitabine, Vinorelbine, συστηματική υπερθερμία στους 420C, θαλιδομίδη, ανοσοτροποποιητές, αναστολείς κυτοκινών, χοριακή γοναδοτροπίνη, κ.α
Ευμεγέθης όγκος πτέρνης.
Κλινικοί Τύποι:
i. Κλασικό ή Σποραδικό ΣK: Παρατηρείται κυρίως σε άνδρες ηλικίας μεγαλύτερης των 60 ετών, προερχόμενους από την Ανατολική και Νότια Ευρώπη, καθώς και τους Εβραίους Ashkenazi. Προσβάλει συχνότερα τα κάτω άκρα, λεμφαδένες και εσωτερικά όργανα, ενώ είναι βραδέως εξελισσόμενο. Η μέση επιβίωση είναι 10-15 χρόνια.
ii. Αφρικανικό ενδημικό ΣK: Προσβάλει παιδιά και νεαρούς ενήλικες (Η μέση επιβίωση είναι 2-3 χρόνια και 5-8 χρόνια, αντίστοιχα). Υπάρχουν τέσσερις κλινικές μορφές:
A. Οζώδης τύπος: μοιάζει με το κλασικό σάρκωμα Kaposi και διατρέχει καλοήθη πορεία.
B. Πορφυρός-Εξανθηματικός τύπος: θεωρείται πιο επιθετικός τύπος, χαρακτηρίζεται από οζώδεις βλάβες που συχνά επεκτείνονται στο υπόδερμα, μύες και οστά.
C. Διηθητικός τύπος: ακόμα πιο επιθετικός τύπος με ταχεία επέκταση και προσβολή δέρματος, βλεννογόνων και εσωτερικών οργάνων.
D. Λεμφαδενοπαθητικός τύπος: προσβάλει κυρίως λεμφαδένες και εσωτερικά όργανα σε παιδιά και νεαρούς ενήλικες.
iii. Ιατρογενές Σάρκωμα Kaposi. Είναι σπάνιο και εμφανίζεται σε ασθενείς που βρίσκονται σε ανοσοκαταστολή, είτε λόγω μεταμόσχευσης νεφρών ή άλλων συμπαγών οργάνων (συνήθως 16,5 χρόνια μετά), είτε λόγω κακοήθειας, οπότε βρίσκονται σε χρόνια θεραπεία με κυτταροτοξικά χημειοθεραπευτικά. Οι βλάβες συνήθως υποχωρούν μετά τη διακοπή των ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων.
iv. Σάρκωμα Kaposi σχετιζόμενο με HIV. HIVθετικά άτομα έχουν 20000 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο ανάπτυξης σαρκώματος Kaposi σε σχέση με τον γενικό πληθυσμό και 300 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο σε σχέση με άτομα σε ανοσοκαταστολή. Πρόκειται για HIV-καθοριζόμενη ασθένεια, που εξελίσσεται ανάλογα με τον αριθμό των CD4+ κυττάρων, κατά κανόνα ταχέως, και εμφανίζει εκτεταμένη συστηματική προσβολή. Είναι το πιο συχνό ευκαιριακό νεόπλασμα που σχετίζεται με HIV λοίμωξη (επίπτωση 18% στον πληθυσμό αυτό).
Κλινική Εικόνα
Οι βλάβες, ανάλογα με την εντόπιση, δίνουν διαφορετική κλινική εικόνα.
i. Δέρμα: Το ΣΚ ξεκινά ως ψηλαφητή εκχυμωτική κηλίδα που εξελίσσεται σε υπόσκληρη βλατίδα, πλάκα, οζίδιο και όγκο, όταν οι βλάβες συρρέουν. Η έναρξη είναι ετερόπλευρη και στη συνέχεια αναπτύσσεται αμφοτερόπλευρα. Το χρώμα των βλαβών είναι ερυθρό-ιώδες ή καστανό με πρασινωπή άλω, λόγω αιμοσιδηρίνης. Οι βλάβες είναι συνήθως ασυμπτωματικές, αλλά μπορεί να εξελκωθούν και να αιμορραγήσουν με κατάληξη την εφελκιδοποίηση ή να προσβάλουν εν τω βάθει λεμφαγγεία και λεμφαδένες και να οδηγήσουν σε σύστοιχο λεμφοίδημα. Εντοπίζονται κυρίως σε άκρα πόδια, άκρα χέρια, κνήμες και πρόσωπο (ράχη ρινός, περιοφθαλμικά, αυτιά, τριχωτό κεφαλής), σπάνια στον κορμό.
ii. Βλεννογόνοι: Ιώδεις κηλίδες, βλατίδες ή οζίδια σε υπερώα, σταφυλή, φάρυγγα, ούλα, γλώσσα είναι τα πιο συχνά ευρήματα, μπορεί να προκαλέσουν άλγος και δυσφαγία και παρατηρούνται κυρίως σε HIVθετικά άτομα με CD4+ <200/μl. Σπάνια παρατηρούνται βλάβες στους επιπεφυκότες.
iii. Λεμφαδένες: 100% προσβολή λεμφαδένων παρατηρείται σε ασθενείς με τον λεμφαδενοπαθητικό τύπο του Αφρικανικού ενδημικού ΣΚ και 50% σε ασθενείς με το HIV σχετιζόμενο ΣΚ.
iv. Εσωτερικά όργανα: οι βλάβες είναι συνήθως ασυμπτωματικές.
I. Ουροποιογεννητικό: (προστάτης, πέος, όσχεο, σπερματοδόχες κύστεις). Πιθανό να προκληθεί απόφραξη.
II. Πνεύμονες: οι πνευμονικές διηθήσεις είναι πιθανό να προκαλέσουν βρογχόσπασμο, δύσπνοια και προϊούσα αναπνευστική ανεπάρκεια, με υψηλό ποσοστό ταχείας θνησιμότητας.
III. Πεπτικό: αιμορραγία και απόφραξη μπορεί να παρατηρηθούν.
IV. Άλλα: μπορεί επίσης να προσβληθούν καρδιά, εγκέφαλος, νεφρά, επινεφρίδια, ήπαρ, σπλήνας, οστά.
v. Άλλες κακοήθειες: Μπορεί να συνδυάζεται με άλλες πρωτοπαθείς ή δευτεροπαθείς κακοήθειες (Hodgkin, non-Hodgkin, ΧΛΛ, πολλαπλούν μυέλωμα, κ.α.)
Διαφορική Διάγνωση
Διαφοροδιάγνωση θα πρέπει να γίνει από δερματίτιδα εκ στάσεως, εκχύμωση, μελανινοκυτταρικό σπίλο, δακτυλιοειδές κοκκίωμα, δερματοϊνωμα, πυογόνο κοκκίωμα, αιμαγγείωμα, σπογγοειδής μυκητίαση, σαρκοείδωση, λεμφαγγείωμα.
Διάγνωση
Χαρακτηριστικό είναι το χρώμα και η εντόπιση των βλαβών (η διάγνωση τίθεται κλινικά κατά 80%)
Η ιστολογική εξέταση είναι απαραίτητη για να τεθεί η διάγνωση. Οι βλάβες αφορούν το μεσαίο και το κατώτερο χόριο και διακρίνονται σε 3 στάδια:
i. Στάδιο Κηλίδας: στο δικτυωτό χόριο παρατηρείται φλεγμονώδης διήθηση από λεμφοκύτταρα και υπερπλασία μικρών και ανώμαλων χώρων που περιβάλλονται από ενδοθήλιο γύρω από αγγεία και εξαρτήματα δέρματος.
ii. Στάδιο Πλάκας: ατρακτοειδή κύτταρα σχηματίζουν αγγειακούς διαύλους στο χόριο. Παρατηρείται εναπόθεση αιμοσιδηρίνης και έντονη φλεγμονώδης περιαγγειακή διήθηση.
iii. Στάδιο Οζιδίων: μέσα σε αγγειακούς χώρους παρατηρούνται συγκεντρώσεις άτυπων ατρακτοειδών κυττάρων, νεκρών κυττάρων και ερυθρών αιμοσφαιρίων.
H καλλιέργεια υλικού και η α/α θώρακος θα βοηθήσει στη διαφορική διάγνωση από δευτεροπαθή λοίμωξη και πνευμονία από Pneumonocystis Carinii.
Θα πρέπει να γίνεται ορολογικός έλεγχος (για πιθανή HIV λοίμωξη) καθώς και κλινικοεργαστηριακός έλεγχος για τυχόν συνύπαρξη άλλης κακοήθειας (α/α θώρακος, οστών, ΓΕΣ, CT θώρακος-κοιλίας, έλεγχος πεπτικού, σπινθηρογράφημα οστών, βιοψία λεμφαδένων, μυελού οστών, τυποποίηση HLA)
Θεραπεία
Βασικός στόχος της θεραπείας είναι η αντιμετώπιση των συμπτωμάτων και όχι η ίαση.
1. Ακτινοθεραπεία: ενδείκνυται σε μεγάλες βλάβες άκρων και στοματοφαρυγγικής κοιλότητας, εντοπισμένη λεμφαδενοπάθεια, αρχόμενες αγγειακές κηλίδες.
2. Κρυοχειρουργική: ενδείκνυται σε μελαγχρωματικά οζίδια και κηλιδώδεις βλάβες προσώπου, άκρων και κορμού.
3. Laser: παλμικό laser χρωστικής χρησιμοποιείται σε μικρές επιφανειακές βλάβες.
4. Διαθερμία: αποτελεσματική σε εξελκωμένες, αιμορραγικές και οζώδεις βλάβες.
5. Ενδοβλαβική έγχυση βινμπλαστίνης, βινκριστίνης και μπλεομυκίνης: ανταποκρίνονται καλά βλάβες στο στάδιο των βλατίδων, δέρματος και στοματικού βλεννογόνου.
6. Ενδοβλαβική έγχυση σκληρυντικών παραγόντων, IFN-α, ανασυνδυασμένου GM-CSF.
7. Χειρουργική αφαίρεση μισχωτών βλαβών
8. Συστηματική ανοσοθεραπεία (IFN) – ενδοφλέβια χημειοθεραπεία; έχουν χρησιμοποιηθεί η αδριαμυκίνη, βινμπλαστίνη, δοξορουμπικίνη, ετοποσίδη, πακλιταξέλη και συνδυασμοί με βινκριστίνη, μπλεομυκίνη και αδριαμυκίνη ή ιντερφερόνη-α και ζιδοβουδίνη. Η θεραπεία αυτή αφορά κυρίως εκτεταμένη δερματική νόσο, εντοπισμένη επιθετική και ταχέως εξελισσόμενη νόσο.
9. Εναλλακτικές πειραματικές θεραπείες: Υπό αξιολόγηση βρίσκονται η τοπική θεραπεία με Doconasol, ρετινοειδή, iv Paclitaxel, Gemcitabine, Vinorelbine, συστηματική υπερθερμία στους 420C, θαλιδομίδη, ανοσοτροποποιητές, αναστολείς κυτοκινών, χοριακή γοναδοτροπίνη, κ.α
Πηγή: http://www.iator.gr
Δεν υπάρχουν σχόλια:
Δημοσίευση σχολίου