Προδρομικός πλακούντας

Προδρομικός πλακούντας

Προδρομικός ονομάζεται ο πλακούντας ο οποίος εν μέρει ή ολόκληρος προσφύεται στο κατώτερο τμήμα της μήτρας και συνεπώς ευρίσκεται έμπροσθεν της προβάλλουσας μοίρας του εμβρύου.

Η αιμορραγία, σε περίπτωση προδρομικού πλακούντα, οφείλεται σε διάταση του κατωτέρου τμήματος της μήτρας, η οποία συμβαίνει μετά την 28η εβδομάδα της κύησης. Η διάταση αυτή έχει ως αποτέλεσμα την αποκόλληση τμημάτων του πλακούντα και αιμορραγία. Το αίμα είναι μητρικής προέλευσης από φλεβώδη πλέγματα του κατωτέρου τμήματος της μήτρας. Σπανίως μπορεί να είναι εμβρυϊκής προέλευσης από πρόδρομα αγγεία του πλακούντα που ευρίσκονται κατά μήκος του έσω τραχηλικού στομίου.

Συχνότητα - Αιτιολογία

Ο προδρομικός πλακούντας παρατηρείται στο 0,5% περίπου των κυήσεων. Το 20% των περιπτώσεων αιμορραγίας σε προχωρημένη κύηση οφείλεται σε προδρομικό πλακούντα. Το πρώτο επεισόδιο αιμορραγίας παρατηρείται μετά την 36η εβδομάδα στο 60% των περιπτώσεων, μεταξύ 32ης και 36ης στο 30%, ενώ πριν την 32η στο 10%. Ο προδρομικός πλακούντας είναι πιο συχνός σε πολύτοκες, σε έγκυες μεγάλης ηλικίας, σε έγκυες με ιστορικό καισαρικής τομής ή τεχνητών διακοπών της κύησης, σε γυναίκες με πολύδυμη κύηση ή εμβρυϊκή ερυθροβλάστωση, σε γυναίκες με όγκους της μήτρας, όπως ινομυώματα, ενώ λιγότερο συχνά μπορεί να συνδυάζεται με διεισδυτικό πλακούντα. Επίσης, υπάρχει υπόνοια συσχέτισης του προδρομικού πλακούντα με το κάπνισμα. Η όψιμη δραστηριότητα των ενζύμων της τροφοβλάστης, η μερική καταστροφή του ενδομητρίου ή η αποκόλληση και επανεμφύτευση του κυήματος στο κατώτερο τμήμα της μήτρας μπορούν να θεωρηθούν ως οι μηχανισμοί δημιουργίας του προδρομικού πλακούντα.

Είδη προδρομικού πλακούντα

Ανάλογα με την θέση πρόσφυσης του πλακούντα διακρίνονται τέσσερις κατηγορίες προδρομικού πλακούντα.

1. Χαμηλή πρόσφυση ή πρώτου βαθμού, όταν ο πλακούντας προσφύεται στο κατώτερο τμήμα της μήτρας, χωρίς όμως να φθάνει μέχρι το έσω τραχηλικό στόμιο. Η κατηγορία αυτή ονομάζεται και προδρομικός πλακούντας ελάσσονος τύπου.
2. Παραχείλιος ή δευτέρου βαθμού, όταν ο πλακούντας φθάνει μέχρι το όριο του έσω τραχηλικού στομίου, χωρίς όμως να καλύπτει μέρος αυτού.
3. Επιχείλιος ή τρίτου βαθμού, όταν ο πλακούντας καλύπτει μέρος του έσω τραχηλικού στομίου.
4. Επιπωματικός ή τετάρτου βαθμού, όταν ο πλακούντας καλύπτει πλήρως το έσω τραχηλικό στόμιο, ακόμη και αν υπάρχει διαστολή του τραχήλου.

Οι τρεις τελευταίες κατηγορίες -παραχείλιος, επιχείλιος, επιπωματικός- χαρακτηρίζονται και ως προδρομικός πλακούντας μείζονος τύπου.

Η ταξινόμηση αυτή έχει πρακτική σημασία, διότι συσχετίζεται με τον τρόπο αντιμετώπισης του τοκετού. Σε προδρομικό πλακούντα τετάρτου βαθμού ο κολπικός τοκετός είναι ανέφικτος και γίνεται καισαρική τομή, ενώ στις άλλες κατηγορίες μπορεί να γίνει φυσιολογικός τοκετός.

Κλινική εικόνα

Το κύριο χαρακτηριστικό του προδρομικού πλακούντα είναι η αιμορραγία, η οποία όμως δεν συνοδεύεται από άλγος. Συνήθως, εμφανίζεται μετά την 32η εβδομάδα της κύησης (90% των περιπτώσεων), ενώ σε ένα μικρό ποσοστό (10%) στο τέλος του δευτέρου τριμήνου.

Συχνά, η εμφάνιση της αιμορραγίας είναι αιφνίδια, χωρίς προειδοποιητικά σημεία και ενώ η κύηση μέχρι εκείνη την στιγμή δεν είχε παρουσιάσει κανένα πρόβλημα. Ευτυχώς, η αρχική αιμορραγία σπανίως είναι μεγάλη, ώστε να απειλήσει την ζωή της γυναίκας. Συνήθως σταματά αυτόματα και επανεμφανίζεται μετά από ημέρες ή εβδομάδες. Σε ορισμένες περιπτώσεις, ιδιαίτερα όταν ο προδρομικός πλακούντας είναι παραχείλιος, η αιμορραγία δεν εμφανίζεται παρά μόνο μετά την έναρξη του τοκετού.

Η αιμορραγία μπορεί να συνεχισθεί και μετά την υστεροτοκία λόγω αδυναμίας ικανοποιητικής σύσπασης του κατωτέρου τμήματος της μήτρας. Ορισμένες φορές είναι ιδιαίτερα έντονη και μπορεί να απαιτηθεί μαιευτική υστερεκτομία.

Διαταραχές του πηκτικού μηχανισμού είναι ιδιαίτερα σπάνιες σε έγκυες με προδρομικό πλακούντα, ακόμη και σε περιπτώσεις με αθρόα αιμορραγία και μεγάλης έκτασης αποκόλληση του πλακούντα από την θέση εμφύτευσης.

Η παρουσία του πλακούντα στο κατώτερο τμήμα της μήτρας συχνά είναι αιτία ανωμάλων προβολών και αδυναμίας εμπέδωσης της προβάλλουσας μοίρας του εμβρύου.

Διάγνωση

Η διάγνωση του προδρομικού πλακούντα στηρίζεται στην κλινική εικόνα, στα κλινικά ευρήματα και σε παρακλινικές απεικονιστικές εξετάσεις.

1. Κλινική εικόνα. Αιμορραγία χωρίς άλγος στο τρίτο τρίμηνο της κύησης και η οποία υποτροπιάζει, θέτει πάντα την υπόνοια του προδρομικού πλακούντα. Κατά τον τοκετό, και όταν γίνεται η διαστολή του έσω τραχηλικού στομίου, μπορεί να παρουσιασθεί αθρόα αιμορραγία, αν και ορισμένες φορές, σε περιπτώσεις ελάσσονος τύπου προδρομικού πλακούντα, η κάθοδος της προβάλλουσας μοίρας του εμβρύου μπορεί να συμπιέσει την θέση που αιμορραγεί και να σταματήσει η αιμορραγία.
2. Κλινικά ευρήματα. Με τους χειρισμούς του Leopold διαπιστώνεται απώθηση και παρεκτόπιση της προβάλλουσας μοίρας του εμβρύου ή ακόμη και αδυναμία ψηλάφησης της, εάν ο πλακούντας είναι πρόσθιος. Επίσης, το τοίχωμα της μήτρας είναι πλαδαρό και εύκολα ψηλαφώνται τα μέλη του εμβρύου. Η δακτυλική εξέταση μέσω του τραχήλου αντενδείκνυται απόλυτα, διότι μπορεί να προκαλέσει αθρόα αιμορραγία, ικανή να θέσει σε κίνδυνο την ζωή της εγκύου. Αν για διαφόρους λόγους αποφασισθεί να γίνει κολπική εξέταση, αυτή θα πρέπει να γίνεται μέσα στο χειρουργείο με δυνατότητα άμεσης εκτέλεσης καισαρικής τομής και εφ' όσον φυσικά έχει προγραμματισθεί τοκετός.
3. Παρακλινικές απεικονιστικές εξετάσεις. Η πλέον απλή, ακριβής και ασφαλής μέθοδος για τον εντοπισμό της θέσης του πλακούντα είναι η υπερηχογραφία, διακοιλιακή ή διακολπική. Η πιθανότητα ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων είναι ιδιαίτερα μικρή και τις περισσότερες φορές οφείλεται σε διατεταμένη ουροδόχο κύστη. Η εφαρμογή της διακολπικής υπερηχογραφίας έχει ελαττώσει ακόμη περισσότερο την πιθανότητα διαγνωστικού λάθους. Η μαγνητική τομογραφία, αν και είναι ιδιαίτερα υψηλής ακριβείας μέθοδος για την εντόπιση της πρόσφυσης του πλακούντα, δεν χρησιμοποιείται προς το παρόν σε μεγάλη κλίμακα λόγω του υψηλού κόστους της εξέτασης.

Αντιμετώπιση

Σε κάθε περίπτωση αιμορραγίας σε προχωρημένη κύηση θα πρέπει να τίθεται η υπόνοια προδρομικού πλακούντα και η έγκυος να εισάγεται στο νοσοκομείο. Γίνεται εκτίμηση των ζωτικών σημείων της ασθενούς, εκτίμηση της απώλειας αίματος, αιμοληψία για προσδιορισμό της αιμοσφαιρίνης και του αιματοκρίτη και διασταύρωση αίματος. Δεν θα πρέπει να γίνεται κολπική δακτυλική εξέταση, διότι υπάρχει ο κίνδυνος επιδείνωσης της αιμορραγίας. Η ψηλάφηση της κοιλίας για εκτίμηση της ηλικίας του εμβρύου, του σχήματος και της προβολής θα πρέπει να γίνεται με ήπιους χειρισμούς. Υπερηχογραφικός έλεγχος για προσδιορισμό της θέσης του πλακούντα καθώς και της ηλικίας και της κατάστασης του εμβρύου θα πρέπει να γίνεται αμέσως μετά την εισαγωγή. Σε περίπτωση βαριάς αιμορραγίας πιθανόν να χρειασθεί και μετάγγιση αίματος.

Η περαιτέρω αντιμετώπιση εξαρτάται από την βαρύτητα της αιμορραγίας και την ηλικία του εμβρύου. Εάν η αιμορραγία είναι αθρόα και τίθεται σε κίνδυνο η ζωή της εγκύου, γίνεται αμέσως καισαρική τομή ανεξάρτητα από την ηλικία του εμβρύου. Εάν η αιμορραγία δεν είναι βαριά και το έμβρυο είναι μικρότερο από 36 εβδομάδες, η αντιμετώπιση είναι συντηρητική μέχρις ότου ωριμάσουν οι πνεύμονες του εμβρύου. Επειδή υπάρχει πιθανότητα υποτροπής της αιμορραγίας, η έγκυος θα πρέπει να παραμείνει στο νοσοκομείο. Αφού συμπληρωθεί η 36η εβδομάδα της κύησης προγραμματίζεται τοκετός. Αν ο προδρομικός πλακούντας είναι ελάσσονος τύπου, μπορεί να επιχειρηθεί κολπικός τοκετός, ειδάλλως γίνεται καισαρική τομή.

Η περιγεννητική θνησιμότητα είναι μικρότερη από 5%, ενώ η μητρική θνησιμότητα είναι και αυτή ιδιαίτερη χαμηλή.

Πηγή: http://www.ivf-embryo.gr