Παρασκευή, 17 Ιουνίου 2011

Υποθυρεοειδισμός


 Υποθυρεοειδισμός



Υποθυρεοειδισμός είναι η παθολογική εκείνη κατάσταση κατά την οποία ο θυρεοειδής υπολειτουργεί. Δηλαδή η έκκριση των θυρεοειδικών ορμονών είναι μικρότερη από το φυσιολογικό με αποτέλεσμα να επιβραδύνονται πολλές λειτουργίες του σώματος.

Ο υποθυρεοειδισμός είναι μια από τις πιο συχνές παθήσεις του θυρεοειδή. Περίπου 2-3% του πληθυσμού έχει υποθυρεοειδισμό(σε μεγάλες ηλικίες μπορεί να φθάσει ακόμα και το 10%)και ένα 10% έχει υποκλινικό υποθυρεοειδισμό. Προσβάλει άτομα κάθε ηλικίας, όλων των φύλων και των φυλών και δεν κάνει κοινωνικοοικονομικές διακρίσεις. Το πιο σημαντικό όμως είναι ότι υπολογίζεται ότι τα μισά περίπου άτομα που έχουν υποθυρεοειδσμό δεν το γνωρίζουν. Και αυτό εξαιτίας της μη ειδικής φύσης των συμπτωμάτων της πάθησης.
Υποθυρεοειδισμός  Συμπτώματα
Ο υποθυρεοειδισμός δεν έχει ειδικά συμπτώματα. Αυτό σημαίνει ότι τα συμπτώματα του υποθυρεοειδισμού εμφανίζονται και σε άλλες ασθένειες και ότι όλοι οι υποθυρεοειδικοί ασθενείς δεν εμφανίζουν τα ίδια συμπτώματα. Για το λόγο αυτό η διάγνωση δεν μπορεί να τεθεί αποκλειστικά και μόνο από την αναφορά των συμπτωμάτων στο γιατρό. Ένα άλλο στοιχείο που κάνει τη διάγνωση του υποθυρεοειδισμού δύσκολη είναι ότι η πάθηση αναπτύσσεται αργά με τον χρόνο.
Ο υποθυρεοειδισμός εκδηλώνεται με σωματική κόπωση και πνευματική νωθρότητα, υπνηλία και δυσκολία έγερσης το πρωί, με αύξηση του βάρους παρά τη μειωμένη όρεξη, με δέρμα ξηρό και άγριο. Οι πάσχοντες από υποθυρεοειδισμό εμφανίζουν ευαισθησία στο κρύο και δυσκοιλιότητα. Οι γυναίκες παρουσιάζουν διαταραχές περιόδου και ειδικότερα έχουν συχνότερα εμμηνορρυσία, με περισσότερο αίμα ενώ και τα συμπτώματα πριν την περίοδο χειροτερεύουν. Πολύ συχνά ο υποθυρεοειδισμός συνοδεύεται από βρογχοκήλη η οποία όπως είπαμε είναι η διόγκωση του θυρεοειδούς και από υψηλά επίπεδα χοληστερίνης. Ο υποθυρεοειδισμός έχει ενοχοποιηθεί και για την εκδήλωση κατάθλιψης.
Σε προχωρημένα στάδια η εμφάνιση του ασθενούς παίρνει χαρακτηριστική όψη: ωχρό πρόσωπο, πρήξιμο βλεφάρων, ξερά μαλλιά και αραιά φρύδια, βραχνή και αργή φωνή.
Όποιος έχει ένα ή περισσότερα από τα αναφερόμενα συμπτώματα ή τα σημεία δεν σημαίνει ότι έχει υποθυρεοειδισμό αλλά σίγουρα θα πρέπει να τα αναφέρει στον ενδοκρινολόγο του προκειμένου να αποκλειστεί η διάγνωση του υποθυρεοειδισμού.
Οι γυναίκες έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο από τους άνδρες να εμφανίσουν υποθυρεοειδισμό και η διαφορά στη συχνότητα της πάθησης μεταξύ νέων γυναικών και νέων ανδρών είναι πολύ έντονη. Στις γυναίκες πολύ συχνά ξεκινάει κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, μετά τη γέννα  ή γύρω στην εμμηνόπαυση.
Παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη αυτοάνοσου υποθυρεοειδισμού είναι εκ πρώτης το οικογενειακό ιστορικό. Άτομα που έχουν συγγενείς με αυτοάνοση θυροειδοπάθεια είναι σε κίνδυνο να εμφανίσουν αυτοάνοση θυρεοειδοπάθεια και οι ίδιοι. Ένας άλλος σημαντικός παράγοντας είναι η ηλικία. Η έναρξή της νόσου μπορεί να συμβεί σε οποιαδήποτε ηλικία, αλλά συνήθως είναι πιο συχνή στα ηλικιωμένα άτομα.  Επίσης ασθενείς που πάσχουν από άλλες αυτοάνοσες νόσους όπως σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1, ρευματοειδή αρθρίτιδα, σκλήρυνση κατά πλάκας, νόσο του Addison, λεύκη, κακοήθη αναιμία και άλλες, έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο να εμφανίσουν αυτοάνοσο υποθυρεοειδισμό και θα πρέπει να ελέγχονται μόλις διαγνωστεί η πάθηση τους. Τέλος, οι πάσχοντες από σύνδρομο Down ή από σύνδρομο Turner εμφανίζουν συχνά αυτοάνοσο υποθυρεοειδισμό.
Η σωστή διάγνωση οφείλει να περιλαμβάνει τη λήψη ενός καλού ιστορικού, την διερεύνηση από τη μεριά του γιατρού ύπαρξης παραγόντων κινδύνου, τη λήψη του οικογενειακού ιστορικού, τη φυσική εξέταση και τέλος εξετάσεις αίματος για την επιβεβαίωση της διάγνωσης.
Υποθυρεοειδισμός Αιτίες
Η συχνότερη αιτία του υποθυρεοειδισμού είναι η αυτοάνοση θυρεοειδοπάθεια. Άλλες συχνές αιτίες είναι οι λεγόμενες ιατρογενείς, δηλαδή η χειρουργική αφαίρεση του θυρεοειδούς και η καταστροφή του θυρεοειδούς με ραδιενεργό ιώδιο. Λιγότερο συχνές αιτίες είναι ο εκ γενετής υποθυρεοειδισμός, η υποξεία θυρεοειδίτιδα, κάποια φάρμακα τα οποία προκαλούν υποθυρεοειδισμό, κάποιες παθήσεις της υπόφυσης και κάποιες σπάνιες παθήσεις κατά τις οποίες έχουμε διήθηση του θυρεοειδούς αδένα.
Αυτοάνοσος υποθυρεοειδισμός (Νόσος Hashimoto)
Το ανοσοποιητικό σύστημα του ανθρώπου κάτω από φυσιολογικές συνθήκες προστατεύει το σώμα από την εισβολή των βακτηριδίων και των ιών. Στις αυτοάνοσες νόσους, όπως άλλωστε προδίδει και το όνομά τους, το ανοσοποιητικό σύστημα αναγνωρίζει ως ξένα κάποια συστατικά του οργανισμού και επομένως τους επιτίθεται. Πιο συγκεκριμένα στον αυτοάνοσο υποθυρεοειδισμό το αμυντικό σύστημα επιτίθεται σε συστατικά του θυρεοειδούς αδένα με αποτέλεσμα να επηρεάζει την ικανότητά των θυρεοειδικών κυττάρων να παράγουν  ορμόνες. Όταν ένας ικανός αριθμός κυττάρων έχει καταστραφεί τότε η παραγωγή των θυρεοειδικών ορμονών από τα εναπομείναντα κύτταρα δεν επαρκεί για να καλύψει τις ανάγκες του οργανισμού.
Ιατρογενής υποθυρεοειδισμός
Πολλοί άνθρωποι είτε λόγω της παρουσίας όζων, είτε λόγω της ύπαρξης καρκίνου του θυρεοειδούς ή λόγω της νόσου του Graves’, υποβάλλονται σε θυρεοειδεκτομή δηλαδή σε αφαίρεση μέρους ή ακόμα και του συνόλου του θυρεοειδούς αδένα. Σε περίπτωση που αφαιρεθεί όλος ο αδένας, όπως είναι αυτονόητο, οι ασθενείς θα αναπτύξουν υποθυρεοειδισμό. Στην περίπτωση που μόνο ένα μέρος του θυρεοειδή αφαιρεθεί τότε το εναπομείναν μέρος ή θα δουλεύει ικανοποιητικά ώστε να διατηρεί τα επίπεδα των θυρεοειδικών ορμονών στο αίμα στα φυσιολογικά ή δεν θα επαρκεί για την παραγωγή της απαραίτητης ποσότητας θυρεοειδικών ορμονών οπότε πάλι ο ασθενής θα καταστεί υποθυρεοειδικός.
Ο ίδιος μηχανισμός προκαλεί υποθυρεοειδισμό μετά τη χορήγηση ραδιενεργού ιωδίου. Επίσης οι ασθενείς που έχουν λάβει ακτινοβολία στο κεφάλι ή το λαιμό για τη θεραπεία νόσου του Hodgkin’s, λεμφώματος ή καρκίνου μπορεί να αναπτύξουν υποθυρεοειδισμό μέσω της απώλειας μέρους ή και του συνόλου της θυρεοειδικής λειτουργίας.
Συγγενής υποθυρεοειδισμός
Συγγενή υποθυρεοειδισμό ονομάζουμε την ύπαρξη υποθυρεοειδισμού από τη γέννηση ακόμα. Μπορεί να οφείλεται είτε στο μη σχηματισμό του αδένα κατά την εμβρυική ζωή, είτε σε μη επαρκή λειτουργία των θυρεοειδικών κυττάρων ή των ενζύμων τους. Αποτελεί συχνή αιτία νοητικής υστέρησης καθώς οι θυρεοειδικές ορμόνες είναι απαραίτητες για την ανάπτυξη του κεντρικού νευρικού συστήματος κατά την εμβρυική ζωή και ως την ηλικία των 2-3 ετών. Είναι φανερό ότι η έγκαιρη διάγνωση του συγγενούς υποθυρεοειδισμού είναι απαραίτητη.
Φάρμακα που προκαλούν υποθυρεοειδισμό
Τα πιο συχνά φάρμακα που προκαλούν υποθυρεοειδισμό είναι η ιντερφερόνη η οποία χορηγείται για την θεραπεία της ηπατίτιδας, το λίθιο που χορηγείται σε ψυχιατρικές νόσους και η αμιοδαρόνη που χορηγείται για την αντιμετώπιση καρδιακών παθήσεων.
Μπορεί ο υποθυρεοειδισμός να προληφθεί;
Στις ανεπτυγμένες χώρες που η ποσότητα του ιωδίου στη δίαιτα είναι επαρκής, δεν υπάρχει τρόπος να προλάβει κάποιος τον υποθυρεοειδισμό. Το μόνο όπλο που έχουμε είναι η έγκαιρη διάγνωση. Για το λόγο αυτό άλλωστε όλα τα νεογέννητα υποβάλλονται σε ανιχνευτικό έλεγχο την τρίτη με πέμπτη ημέρα από τη γέννηση τους, προκειμένου να προληφθεί ο νεογνικός υποθυρεοειδισμός. Στη χώρα μας το πρόγραμμα αυτό εφαρμόζεται από το 1979. Επίσης, όλες οι έγκυες γυναίκες πρέπει να ελέγχουν τη θυρεοειδική τους λειτουργία. Και φυσικά, άτομα με συμπτώματα ύποπτα για υποθυρεοειδισμό και όσοι έχουν συγγενείς πάσχοντες από αυτοάνοση θυρεοειδοπάθεια είναι απαραίτητο να ελέγχονται. Εν κατακλείδι, το μήνυμα είναι ότι ο σημαντικότερος παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη αυτοάνοσου υποθυρεοειδισμού είναι η ύπαρξη στο συγγενικό περιβάλλον ατόμων με αυτοάνοση θυρεοειδοπάθεια. Όσοι επομένως θέλουν να προλάβουν την εκδήλωση της νόσου να επισκεφθούν τον ενδοκρινολόγο τους για περαιτέρω οδηγίες.
Υποθυρεοειδισμός  Διάγνωση
Η σωστή διάγνωση του υποθυρεοειδισμού οφείλει να περιλαμβάνει τη λήψη ενός καλού ιστορικού, την διερεύνηση από τη μεριά του γιατρού ύπαρξης παραγόντων κινδύνου, τη λήψη του οικογενειακού ιστορικού, τη φυσική εξέταση και τέλος εξετάσεις αίματος για την επιβεβαίωση της διάγνωσης.
Η πιο σημαντική και απαραίτητα εξέταση για τη διάγνωση του υποθυρεοειδισμού είναι η εξέταση της θυρεοειδοτρόφου ορμόνης, ή αλλιώς TSH, στο αίμα. Η ορμόνη αυτή εκκρίνεται από την υπόφυση, η οποία είναι ένας ενδοκρινής αδένας στη βάση του εγκεφάλου. Η δουλειά της θυρεοειδοτρόφου ορμόνης είναι να ενεργοποιεί ή να  απενεργοποιεί την παραγωγή των θυρεοειδικών ορμονών από τον θυρεοειδή ανάλογα με την ποσότητα των ορμονών που κυκλοφορούν στο αίμα. Έτσι, σε περιπτώσεις υπερλειτουργίας του θυρεοειδή και αυξημένης ποσότητας ορμονών στο αίμα, η TSH μειώνεται δίνοντας σήμα στον θυρεοειδή να σταματήσει να παράγει άλλες ορμόνες. Αντίθετα, στον υποθυρεοειδισμό η TSH είναι αυξημένη, προκειμένου να αναγκάσει τον θυρεοειδή να παράγει μεγαλύτερη ποσότητα θυρεοειδικών ορμονών.
Υπάρχει μια εξαίρεση στον κανόνα αυτόν και ονομάζεται δευτεροπαθής υποθυρεοειδισμός. Πρόκειται για μια σπάνια πάθηση. Στην κατάσταση αυτή το όργανο που πάσχει είναι η υπόφυση, η οποία δεν μπορεί να παράγει θυρεοειδοτρόφο ορμόνη με αποτέλεσμα ούτε ο θυρεοειδής να μπορεί να παράγει ορμόνες αφού δεν λαμβάνει το απαραίτητο σήμα από την υπόφυση.
Τα περισσότερα εργαστήρια δίνουν ως φυσιολογικά όρια της TSH τα 0,4 – 4,0mU/L.
Όμως στις μέρες μας υποστηρίζεται ότι θα πρέπει να υπάρχει μια διαφοροποίηση και για όσους έχουν τιμές μέσα στα φυσιολογικά όρια. Πιο συγκεκριμένα οι τιμές μεταξύ 0,4 και 2,5 θεωρούνται οι απόλυτα φυσιολογικές. Για όσους έχουν τιμές πάνω από 2,5 και κάτω από 4,0 καλό θα είναι να γίνεται μέτρηση και των αντιθυρεοειδικών αντισωμάτων. Τα αντισώματα αυτά είναι που επιτίθενται στον θυρεοειδή και προκαλούν τον υποθυρεοειδισμό. Άτομα με θετικά αντισώματα σημαίνει ότι είναι σε κίνδυνο να αναπτύξουν αυτοάνοσο υποθυρεοειδισμό στο μέλλον και σε αυτά τα άτομα συστήνεται η μέτρηση της TSH ετησίως.
Άτομα με TSH μεγαλύτερη του 10 έχουν εξορισμού υποθυρεοειδισμό και θα χρειαστούν θεραπεία.
Πριν την έναρξη της θεραπείας είναι φρόνιμο να γίνεται μια επανάληψη της τιμής της TSH, ειδικά στις περιπτώσεις που τα συμπτώματα δεν συνάδουν με τη διάγνωση του υποθυρεοειδισμού. Υπάρχει και μια γκρίζα ζώνη για τις τιμές της ορμόνης αυτής, η οποία είναι μεταξύ του 4,0 και του 10,0. Σε αυτές τις περιπτώσεις μιλάμε για υποκλινικό υποθυρεοειδισμό. Υπήρξε μεγάλη συζήτηση για το αν ένα άτομο με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό πρέπει η όχι να αρχίσει θεραπεία. Οι περισσότεροι ενδοκρινολόγοι καταλήγουν ότι στις περιπτώσεις αυτές η έναρξη της θεραπείας πρέπει να εξατομικεύεται. Θα πρέπει να συνεκτιμώνται τα συμπτώματα, τα σημεία και οι εργαστηριακές εξετάσεις του ασθενούς. Μερικοί γιατροί θεραπεύουν όλες τις περιπτώσεις υποκλινικού υποθυρεοειδισμού. Κάποιοι άλλοι μόνο όσες περιπτώσεις έχουν συμπτώματα ή παρουσία αντισωμάτων στο αίμα ή αυξημένη χοληστερίνη. Σε κάθε περίπτωση η χορήγηση θεραπείας πρέπει να έχει ως σκοπό της τη διατήρηση της TSH σε φυσιολογικά επίπεδα. Είναι αυτονόητο ότι άτομα με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό θα πρέπει να ελέγχονται συχνά για την περίπτωση που ο υποκλινικός εξελιχθεί σε τυπικό υποθυρεοειδισμό.
Μια άλλη εξέταση είναι η μέτρηση της θυροξίνης ή Τ4 στο αίμα. Η θυροξίνη είναι η κύρια ορμόνη που παράγεται από τον θυρεοειδή. Στις μέρες μας είναι εφικτή η μέτρηση της ελεύθερης Τ4 (free T4) η οποία είναι ουσιαστικά και το δραστικό κλάσμα της ολικής Τ4 που κυκλοφορεί στο αίμα. Υψηλή ελεύθερη Τ4 σημαίνει υπερθυρεοειδισμό και χαμηλή ελεύθερη Τ4 σημαίνει υποθυρεοειδισμό.
Υποθυρεοειδισμός – Θεραπεία – Χορήγηση θυροξίνης
Ο υποθυρεοειδισμός δεν μπορεί να ιαθεί. Το μόνο που μπορούμε να επιτύχουμε είναι να υποκαταστήσουμε την ποσότητα της ορμόνης, που ουσιαστικά λείπει από τον οργανισμό, με φάρμακα. Με αυτόν τον τρόπο, επαναφέρουμε τα επίπεδα των θυρεοειδικών ορμονών στο αίμα στα φυσιολογικά με συνέπεια και ο οργανισμός να μπορεί να λειτουργεί και πάλι κανονικά. Το φάρμακο που χορηγείται είναι η συνθετική θυροξίνη, με την οποία υποκαθιστούμε την ποσότητα της ορμόνης που ο οργανισμός έχει πάψει να παράγει.
Η δόση της θυροξίνης που είναι απαραίτητη πρέπει να εξατομικεύεται. Ο ενδοκρινολόγος όταν αποφασίζει να ξεκινήσει αγωγή με θυροξίνη πρέπει να λαμβάνει υπόψη του κάποιους παράγοντες όπως το βάρος του ασθενούς, την ηλικία του, την αιτία του υποθυρεοειδισμού, την ύπαρξη άλλων ασθενειών και φυσικά ποια άλλα φάρμακα λαμβάνει ο ασθενής. Η αρχική δόση που θα χορηγηθεί, κατά πάσα πιθανότητα θα χρειαστεί να επανεκτιμηθεί κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης και αυτό όχι γιατί ο υποθυρεοειδισμός έχει χειροτερεύσει άλλα διότι η αρχική δόση είναι κατ’ εκτίμηση. Δεν υπάρχει κάποιος κανόνας που να μπορει να ορίσει με ακρίβεια τη δόση της θυροξίνης. Συνήθως μάλιστα ξεκινάμε με μικρότερες δόσεις για να αποφύγουμε την ανάπτυξη συμπτωμάτων υπερθυρεοειδισμού από μια πιθανή χορήγηση μεγάλης δόσης θυροξίνης.
Η θυροξίνη είναι μια ορμόνη μακράς δράσης. Με άλλα λόγια θα χρειαστούν κάποιες εβδομάδες μέχρι ο οργανισμός να προσαρμοστεί στην εξωγενώς χορηγούμενη θυροξίνη. Οι 6 – 10 εβδομάδες θεωρητικά είναι ένα διάστημα μέσα στο οποίο ο οργανισμός θα έχει προσαρμοστεί και ο ενδοκρινολόγος θα μπορεί να μετρήσει εκ νέου με ασφάλεια την TSH προκειμένου να διαπιστώσει αν έχει υποχωρήσει σε φυσιολογικά επίπεδα. Αν η TSH εξακολουθεί να είναι υψηλή, τότε χρειάζεται αύξηση της δόσης της θυροξίνης και ένα νέο διάστημα 6 εβδομάδων μέχρι την επόμενη μέτρηση. Σε ορισμένες περιπτώσεις είναι απαραίτητες αρκετές επισκέψεις μέχρι να επιτευχθεί η σωστή δόση της θυροξίνης. Κάθε άνθρωπος ανταποκρίνεται διαφορετικά στη χορήγηση του φαρμάκου. Όταν βρεθεί τελικά η απαιτούμενη δόση, τότε κατά πάσα πιθανότητα δεν θα χρειαστεί νέα αλλαγή για αρκετά χρόνια.
Η θυροξίνη είναι χάπι και λαμβάνεται σε καθημερινή βάση. Είναι πολύ σημαντικό να λαμβάνει ο ασθενής τη δόση του καθημερινά χωρίς διακοπή. Αν για οποιοδήποτε λόγο σταματήσει η λήψη της θυροξίνης τότε σιγά σιγά ο ασθενής θα ξαναγίνει υποθυρεοειδικός και θα αναπτύξει τα συμπτώματα του υποθυρεοειδισμού. Είναι καλό το χάπι να λαμβάνεται την ίδια ώρα καθημερινά. Η σύσταση είναι το χάπι να λαμβάνεται το πρωί με άδειο στομάχι ώστε η απορρόφηση του να γίνει με τον καλύτερο δυνατό τρόπο.
Υπάρχουν κάποια φάρμακα που πρέπει να λαμβάνονται τουλάχιστον 3-4 ώρες μετά τη λήψη της θυροξίνης. Για παράδειγμα τα συμπληρώματα ασβεστίου και σιδήρου και κάποια αντιόξινα που περιέχουν ασβέστιο ή αλουμίνιο.  Σε κάθε περίπτωση ο γιατρός θα φροντίσει ενημερώνει τον ασθενήγια τα φάρμακα αυτά.
Το να αμελήσει ο ασθενής να λάβει μια δόση θυροξίνης δεν είναι και τόσο σοβαρό, διότι όπως είπαμε η θυροξίνη είναι μακράς δράσης φάρμακο και εξακολουθεί και παραμένει στον οργανισμό για μεγάλο διάστημα. Αν η στιγμή που θα διαπιστώσουμε ότι ξεχάσαμε το χάπι είναι χρονικά κοντά στην ώρα που γίνεται η καθημερινή λήψη του, τότε μπορούμε να το πάρουμε άμεσα. Αν το θυμηθούμε την επόμενη μέρα τότε δεν υπάρχει πρόβλημα αν παραλείψουμε ένα χάπι. Καλό είναι να βρούμε έναν τρόπο ώστε να μην ξεχνάμε τη καθημερινή μας δόση. Επίσης σε περίπτωση που αμελούμε συχνά τη λήψη της θυροξίνης θα πρέπει να σημειώνουμε πόσες φορές δεν έγινε σωστή λήψη του χαπιού και να ενημερώσουμε σχετικά τον θεράποντα ιατρό μας.
Σε περίπτωση που μια γυναίκα διαπιστώσει ότι έμεινε έγκυος θα πρέπει να συνεχίσει κανονικά τη λήψη της θυροξίνης και να ενημερώσει τον γιατρό της άμεσα. Η θυροξίνη είναι απολύτως ασφαλής για τις εγκύους. Για την ακρίβεια είναι ακόμα περισσότερο απαραίτητη διότι η θυροξίνη δεν θα χρειάζεται πλέον μόνο για την έγκυο αλλά και για την ανάπτυξη του εμβρύου. Είναι απαραίτητο κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης να γίνεται συχνή μέτρηση της TSH. Έχει υπολογιστεί ότι οι έγκυες που λαμβάνουν θεραπεία υποκατάστασης με θυροξίνη χρειάζονται κατά 30-50% περισσότερη θυροξίνη. Μετά την γέννα, η γυναίκα θα μπορεί να επιστρέψει στην η δόση που λάμβανε πριν την εγκυμοσύνη.

Πηγή: http://www.healthierworld.gr

Δεν υπάρχουν σχόλια:

Δημοσίευση σχολίου